Skip to main content

Login for students

Login for employees

Publication detail

Three Accidents in European Dynamite Production Plants: the Lost Memory of Designers? Intention and the Lost Opportunities for Improvement
Authors: Ferjenčík Miloš | Dehcy Nicolas
Year: 2013
Type of publication: ostatní do riv
Page from-to: nestránkováno
Titles:
Language Name Abstract Keywords
cze Tři havárie v evropských výrobnách dynamitu: zapomenuté záměry projektantů a nevyužité příležitosti pro zlepšení V různých zemích nastaly tři havárie ve třech výrobnách dynamitu: Billy-Berclau, Francie (2003); Sankt Lambrecht, Rakousko (2008); Pardubice, Česká republika (2011). Po stručné identifikaci přímých a kořenových příčin jsou stanoveny hlubší společné vzorce nehod. Ve všech třech případech následovaly po iniciačních událostech a explozích neočekávané eskalace, což zdůraznilo nejen selhání prevence, ale i nedostatky ve zmírňování. Hlubší důvody těchto selhání vedly k identifikaci určitých společných rysů: zapomenutí specifikací, které měli na mysli projektanti, a nevyužité příležitosti pro zdokonalení bezpečnosti. Příslušná poučení poskytují určitý náhled na erozi bezpečnostních zásad a zpochybňují základy učení. havárie; exploze; poučení; paměť; projekt
eng Three Accidents in European Dynamite Production Plants: the Lost Memory of Designers? Intention and the Lost Opportunities for Improvement Three accidents in three dynamite production plants occurred in different countries: Billy-Berclau, France (2003); Sankt Lambrecht, Austria (2008); Pardubice, Czech Republic (2011). After a brief identification of direct and root causes, underlying common patterns of accidents are recognized. Indeed, in all three cases unexpected escalations followed the initiating events and explosion which underlined a deficiency in mitigation as well as a failure in prevention. The underlying reasons of such failures lead to the identification of some common features: a loss of memory of the designers? specifications and some lost opportunities for safety improvement. These lessons may provide some scrutiny upon safety principles erosion and are questioning the fundamentals of learning. Accident; explosion; learning lessons; memory; design