Skip to main content

Login for students

Login for employees

Publication detail

Typické nedostatky systémů řízení bezpečnosti aneb syndrom zašpiněné nohavice
Year: 2014
Type of publication: článek ve sborníku
Name of source: Proceedings of the 2nd International Conference on Chemical Technology
Publisher name: Česká společnost průmyslové chemie
Place: Praha
Page from-to: "108-1"-"108-6"
Titles:
Language Name Abstract Keywords
cze Typické nedostatky systémů řízení bezpečnosti aneb syndrom zašpiněné nohavice Příspěvek vychází z popisu a analýzy příčin jedné nehody v chemické výrobně. Analýza příčin ukazuje, že se na vzniku nehody podílela omezená identifikace zdrojů rizika ve výrobně, nedostatečné promítnutí poznatků o zdrojích rizika do dokumentace a nefunkční postup pro řízení změn. Tato kombinace příčin se uplatnila i přes to, že se na podnik vztahuje zákon o prevenci závažných havárií včetně požadavků na systém řízení bezpečnosti. Analýza navíc ukázala, že místní způsob šetření nežádoucích událostí dává jen omezené možnosti tyto nedostatky místního systému řízení bezpečnosti odhalit. Autor nepokládá tato zjištění za výjimečná, ani za typická pro jediný konkrétní podnik. Podle jeho zkušeností se tyto kombinace nedostatků při vyšetřování nehod objevují opakovaně. V příspěvku stručně nastíní, jaké kroky by mohly pomoci tento nežádoucí stav zlepšit. systém řízení bezpečnosti; řízení změn
eng Typical deficiences of safety management system or Grimy Trousers Leg Syndrome The paper is based on the description and cause analysis of the accident in a chemical plant. Analysis of the causes shows that the occurrence of the incident involved a limited hazard identification in the production plant, a deficient projection of information about hazards into the documentation, and an ineffective procedure for the management of change. This combination of causes occurred despite the fact that the plant is subject to the major accident prevention law, including the requirements for local safety management system. Moreover, the analysis showed that the way of event investigation, which is applied in the plant, provides the analyst with only a limited possibility that the above mentioned deficiencies in local safety management system could be detected. The author does not consider these findings to be exceptional. This combination of deficiencies occurs repeatedly in the accidents. The paper briefly outlines what steps could help improve this undesirable situation. safety management system; management of change