Publikace detail

Root cause analysis of an old accident in an explosives production plant

Autoři: Ferjenčík Miloš

Rok: 2010

Druh publikace: článek v odborném periodiku

Název zdroje: Safety Science

Název nakladatele: Elsevier Science BV

Místo vydání: Amsterdam

Strana od-do: 1530–1544

Tituly:

Jazyk	Název	Abstrakt	Klíčová slova
cze	Analýza kořenových příčin staré nehody ve výrobně výbušin	Před 26 lety došlo k těžké havárii ve výrobně výbušin v Semtíně v tehdejším Československu.Analýza kořenových příčin prohlubuje porozumění příčinám havárie a vede k závěru, že podle současných standardů nebyl tehdy její rozbor dokončen, takže nebylo nikdy dosaženo plného pochopení některých praktických aspektů události, ani sociálního, odborného a politického ovzduší, do kterého mohla dát nahlédnout.Nové zkoumání využívá několika zlepšení analýzy kořenových příčin. Zdůrazňuje těsnou souvislost analýzy s předpoklady o struktuře řízení bezpečnosti ve vyšetřovaném procesu a navrhuje jejich vhodné znázornění. Upřesňuje požadavky na podobu a obsah mapy kořenových příčin. Ukazuje, že i analýza kořenových příčin má svá omezení a nemusí zkoumání příčin uspokojivě ukončit.	systém řízení bezpečnosti; kultura bezpečnosti; analýza kořenových příčin; mapa kořenových příčin; detonace bezdýmného prachu
eng	Root cause analysis of an old accident in an explosives production plant	Twenty-six years ago, a massive accident occurred in the Semtin explosives plant in Czechoslovakia.Application of root cause analysis deepens our understanding of accident causes and leads to the conclusion that, according to today’s standards, the analysis was not completed at the time of the accident and therefore neither some of the practical aspects of the event nor the social, professional, and political climate it should have exposed have ever been fully understood.The new examination employs a few innovations of root cause analysis. A tight connection between the analysis and the assumptions about the structure of safety management of investigated processes will be underlined. Suitable illustration will be proposed. Detail requirements on the form and content of a root cause map will be specified. Finally it is shown that even the root cause analysis has its limitations and that it may not be sufficient to finish the investigation of causes satisfactorily.	Safety management system; Safety culture; Root cause analysis; Root cause map; Smokeless powder detonation

Vyhledávání

Přihlášení pro studenty

Přihlášení pro zaměstnance

Publikace detail

Katedry

Ústavy a pracoviště

Jak nás najdete?

Služby

Často hledáte