Přejít k hlavnímu obsahu

Přihlášení pro studenty

Přihlášení pro zaměstnance

Publikace detail

A unified framework elucidates the equivalence and complementarity of root cause analysis techniques and their results' completeness
Rok: 2025
Druh publikace: článek v odborném periodiku
Název zdroje: Reliability Engineering and System Safety
Název nakladatele: Elsevier B.V.
Místo vydání: Amsterdam
Strana od-do: 111312
Tituly:
Jazyk Název Abstrakt Klíčová slova
cze Jednotný rámec objasňuje ekvivalenci a komplementaritu technik analýzy kořenových příčin a úplnost jejich výsledků Určení příčin nežádoucí události je nezbytné pro prevenci opakování podobných událostí v budoucnu. Bylo vyvinuto nespočet metod/technik založených na několika přístupech k určení základních/kořenových příčin. Obecně jsou kroky analýzy hlavních příčin (RCA) popisovány jako CO – JAK – PROČ. Abychom vysvětlili význam JAK a PROČ, tento článek vytváří jednotný rámec, jehož výsledkem je nová identifikace souboru základních/kořenových příčin. Přijetí tohoto rámce poskytuje odborníkům na analýzu příčin několik výhod. Zdůrazňuje souvislost mezi identifikací příčin a pochopením bezpečnostních kontrol, a odpovídá na staré námitky proti RCA. Zviditelní šířku a hloubku výsledků RCA, čímž se zlepší hodnocení úplnosti výsledků. Zlepší se pochopení fungování jednotlivých technik/metod a jejich vhodnosti pro konkrétní situace. Přijetí jednotného rámce vede k obecnému vývojovému diagramu nazvanému Integrovaný postup pro analýzu příčin incidentů (IPICA) verze 3.0. Postup je rozdělen do dvou fází a představuje vodítko pro kombinaci metod/technik. Jednotný rámec umožňuje rozhodnout se, za jakých podmínek se metody/techniky, které používáme k identifikaci základních příčin, vzájemně doplňují a zda poskytují ekvivalentní výsledky. Když rozlišujeme primární a sekundární RCA, výhody jednotného rámce se vztahují ke každé primární RCA a nepřímo k jakékoli počítačově řízené sekundární RCA. Jednotný rámec lze potenciálně využít k dalšímu rozvoji počítačového určování příčin. Argumentaci článku ilustruje příklad starého incidentu v ropném průmyslu. Kořenová příčina; Hlubší příčina; zvládání zdrojů rizika; Řídící struktura; Vadná podstruktura; Šíření vad
eng A unified framework elucidates the equivalence and complementarity of root cause analysis techniques and their results' completeness Determining the causes of an undesirable event is essential for preventing the recurrence of similar events in the future. Countless methods/techniques based on several approaches have been developed to determine the underlying/root causes. Generally, root cause analysis (RCA) steps are described as WHAT - HOW - WHY. To explain the meaning of HOW and WHY, this article constructs a unified framework, resulting in the novel identification of the underlying/root cause set. Adoption of this framework provides cause analysis practitioners with several advantages. It highlights the connection between cause identification and safety control understanding, answering old objections to RCA. It makes RCA results' width and depth more apparent, thus improving the evaluation of the completeness of results. It improves the understanding of individual techniques/ methods functioning and their suitability for specific situations. Adopting a unified framework results in a general flowchart called the Integrated Procedure for Incident Cause Analysis (IPICA) version 3.0. The procedure is divided into two stages and represents a guide for combining methods/techniques. The unified framework makes it possible to decide under what conditions the methods/techniques we use to identify underlying causes are complementary to each other and whether they provide equivalent results. When we distinguish primary and secondary RCAs, the advantages of a unified framework relate to every primary RCA and indirectly to any computerized secondary RCA. The unified framework can potentially be used to develop computerized cause determination further. An example of an old oil industry incident illustrates the article's argumentation. Root cause; Underlying cause; Hazard control; Control structure; Flawed substructure; Flaw propagation