Publikace detail

A combined approach to incident cause analysis: Squeeze every drop of info from undesirable events

Autoři: Ferjenčík Miloš | Bílý Tomáš | Frýbortová Lenka

Rok: 2023

Druh publikace: článek v odborném periodiku

Název zdroje: Safety Science

Strana od-do: 105997

Tituly:

Jazyk	Název	Abstrakt	Klíčová slova
cze	Kombinovaný přístup k analýze příčin nehod: Vyždímejte každou kapku informací z nežádoucích událostí	V sociotechnických systémech jsou nežádoucí události potenciálním zdrojem informací o tom, co je třeba zlepšit. Je však nutné pochopit jejich příčiny. Prezentovaný postup IPICA 2.0 pro analýzu hlubších příčin nehod kombinuje dvě publikované metody analýzy příčin: Sekvenční metodu IPICA_Lite a systémovou metodu CAST. Kombinovaný postup IPICA 2.0 je založen na poznatku, že sekvenční a systémové přístupy nejsou v rozporu, ale vzájemně se doplňují. Článek objasňuje jejich ekvivalenci a komplementaritu, což zvyšuje kvalitu a efektivitu analýzy příčin. Postup zdokonaluje interní kontrolu úplnosti analýzy použitím třetí popisné alternativy – motýlkového diagramu, vedle sekvenčních a systémových modelů nehod. Vývojový diagram IPICA 2.0 umožňuje praktikům vybrat si z kombinace přístupů ten, který jim umožní nejefektivněji se dostat ke skrytým příčinám nehod. Všechny kroky postupu IPICA 2.0 jsou znázorněny na příkladu.	Sekvenční model nehody; Systémový model nehody; Vada; Analýza příčin nehody; Kombinovaný přístup; IPICA 2.0
eng	A combined approach to incident cause analysis: Squeeze every drop of info from undesirable events	In socio-technical systems, undesirable events are a potential source of information about what needs to be improved. However, it is necessary to understand their causes. The presented IPICA 2.0 procedure for the analysis of underlying incident causes combines two published methods of cause analysis: Sequential method IPICA_Lite and systemic method CAST. The combined procedure of IPICA 2.0 is based on the knowledge that sequential and systemic approaches are not in conflict but complement each other. The article clarifies their equivalence and complementarity which increases the quality and effectiveness of cause analysis. The procedure improves the internal checking of the analysis completeness by using a third descriptive alternative – the bow tie diagram, in addition to the sequential and systemic incident models. The flowchart of IPICA 2.0 allows the practitioners to choose from a combination of approaches the one that will allow them to get to the hidden underlying incident causes most effectively. All steps of the IPICA 2.0 procedure are illustrated by an example.	Sequential incident model; Systemic incident model; Flaw; Incident cause analysis; Combined approach; IPICA 2.0

Vyhledávání

Přihlášení pro studenty

Přihlášení pro zaměstnance

Publikace detail

Katedry

Ústavy a pracoviště

Jak nás najdete?

Služby

Často hledáte