Publikace detail

Do not repeat old mistakes in learning from accidents: It`s better to prevent a run away than be ready for it

Autoři: Ferjenčík Miloš | Čížek Oldřich

Rok: 2018

Druh publikace: článek ve sborníku

Název zdroje: Book of abstracts of 55th ESReDA Seminar

Název nakladatele: Agifter

Místo vydání: Bukurešť

Strana od-do: 56-57

Tituly:

Jazyk	Název	Abstrakt	Klíčová slova
cze	Neopakujme při poučování z nehod staré chyby: Lepší je předejít ujetí, než být na ně připraven	Článek se vrací k jedné více než dvacet let staré, ale velmi vážné, nehodě z českých železnic. Stručně připomíná, CO se tehdy stalo, a analyzuje, JAK a PROČ se zkombinovaly příčinné faktory vedoucí k nehodě. Poučení získané z analýzy porovnává s dostupnými údaji. Ukazuje se, že překvapivě nebyly v rámci poučení důkladně analyzovány možnosti prevence iniciace základního zdroje rizika, který se při nehodě uplatnil. Nelze proto říci, že byla nehoda náležitě využita jako informace pro předcházení podobným nehodám. Dvě nedávné zprávy z médií přitom potvrzují, že daný zdroj rizika nepřestal být aktuální a že odpovídající poučení stále chybí. Odpověď na otázku ze zadání semináře, jaké jsou zbývající výzvy, tudíž zní: V analýzách nehod zpravidla stačí akceptovat a uvádět do praxe již známé přístupy k analýze příčin a odezvě na nehody včetně uplatňování známých zásad pro inherentně bezpečnější řešení. Je však potřebné aplikovat je pečlivě a důsledně. Mnohdy není pro kvalitní poučení potřeba víc než důsledná práce s existujícími nástroji. Například v popisovaném případě nemělo být opomenuto, že „Když scénář nemůže být iniciován, není třeba ho zmírňovat.“	Bezpečnost železnice, analýza kořenových příčin, inherentně bezpečnější projektování
eng	Do not repeat old mistakes in learning from accidents: It`s better to prevent a run away than be ready for it	The article returns to more than twenty years old, but very serious, accident from the Czech railways. It briefly reminds WHAT happened that time, and analyzes HOW and WHY the causal factors leading to the accident were combined. Lessons learned from the analysis are compared with available data. It turns out that surprisingly, in the course of the lessons learning, the possibilities for the prevention of initiating the basic hazard, which realized in the accident, have not been thoroughly analyzed. Therefore, it cannot be said that the accident was properly used as information to prevent similar accidents. Two recent media reports confirm that the basic hazard keeps being urgent and that the appropriate lessons are still missing. Therefore, the answer to the question from the seminar “what are the remaining challenges?” is: In the accident analysis, it is especially necessary to consistently accept and implement already known approaches to the analysis of causes and to the accident response, including the application of known principles for inherently safer solutions. Consistent work with existing tools is often everything what is necessary for satisfactory lessons learning. In the case described, it should not be forgotten that "When a scenario cannot be initiated, it is not necessary to mitigate it."	Railway safety; Root cause analysis; Inherently safer design

Search

Přihlášení pro studenty

Přihlášení pro zaměstnance

Publikace detail

Katedry

Ústavy a pracoviště

Jak nás najdete?

Služby

Často hledáte